相談者情報（医療機関／関係機関先／担当者名）

ご本人様の氏名

主たる疾病名

ご本人様の性別

生年月日／年代

住所

電話番号

訪問看護依頼に至った経緯・目的

入院に至った経緯・入院中の経過観察など

要望や希望など

退院前カンファレンス／初回面談　参加者

退院前カンファレンス予定
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初回面談（顔合わせ）予定
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初回訪問日
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